Teleprática nas Perturbações da Voz: evidência científica

Atendimento presencial – SARS-Covid 19

No âmbito da pandemia da doença COVID-19, tendo em consideração as medidas adotadas pela República Portuguesa durante as fases de contenção, mitigação e recuperação,  os diversos locais de trabalho em que os terapeutas da fala (TF) prestam serviços, tiveram que se ajustar a normas especiais de higiene e segurança, bem como de distanciamento social.

Os Terapeutas da Fala com atuação na área de voz apresentam risco acrescido dado estarem em contacto próximo e expostos diretamente a gotículas vindas dos pacientes, nas atividades de fala e exercícios usualmente solicitados durante a avaliação e/ou intervenção, pelo que deverão ajustar-se ao risco relativo de cada situação e adotar medidas de proteções adequadas.

Medidas de higiene e segurança na área da Voz

Orientações gerais

Assente nas normas Direção Geral de Saúde (DGS):

• Cada Entidade deve seguir as medidas definidas no seu Plano de Contingência interno.
• O profissional deve receber formação adequada para o uso correto do Equipamento de Proteção Individual (EPI);
• A avaliação/intervenção dos profissionais de saúde deve ser garantidamente realizada com a utilização de EPI de acordo com o nível de cuidados a prestar, em conformidade com a Norma 007/2020 da DGS.
• A ausência total de cuidados de reabilitação poderá ter impacto negativo a curto/médio prazo para aqueles doentes, com elevado risco de diminuição da sua capacidade funcional/estado de saúde.
  • A análise do risco de infeção da intervenção deverá ser calculada em cada serviço, de acordo com as funções do terapeuta da fala e das áreas de intervenção que assegura.
  • Na generalidade das áreas de intervenção da terapia da fala, no quadro de pandemia a terapia vocal presencial não é prioritária na prevenção da infeção, pelo que poderá ser adiada.
• Enquadra-se, assim, nesta orientação a terapia vocal, dado vários procedimentos de avaliação e intervenção gerarem aerossóis. São exemplos disto: produção de atividades de avaliação da coordenação respiração-fonação (p.e. TMF, Coeficiente S/Z), ou outros procedimentos como desinsuflar cuf, estimular a tosse, adaptação de válvula de fala (Passymuir), troca de cânulas, limpeza da prótese fonatória, processo de descanulação, avaliação ou intervenção em pacientes que utilizem ventilação não invasiva (VNI); oxigênio nasal de alto fluxo; suporte respiratório por cânulas nasais.

• Num paciente com COVID-19, e só no caso de ser imprescindível, a realização procedimentos que promovam a libertação de aerossóis só poderão ser efetuados com a utilização de EPI completo, de acordo com as indicações da OMS e da DGS em cada fase de controlo da pandemia. Em linha com as especificidades da área de Otorrinolaringologia (https://www.sporl.pt/covid19), à data da elaboração deste documento incluem-se, máscaras, respiradores FFP2 ou FFP3  e viseira ou óculos, bata descartável, luvas, proteção de calçado e touca (ver quadro abaixo).

Fonte: Adaptado de SPORL-CCP (2020) Recomendações relativas ao risco de infeção pelo COVID-19 [https://www.sporl.pt/covid19]

•  Se o procedimento clínico não puder ser modificado e se o EPI apropriado não estiver disponível, a interação clínica não deverá prosseguir.

Assim, e ainda seguindo as normas da DGS, deve ser realizada:

• Avaliação das necessidades individuais de todos os utentes de forma a reduzir o número de contactos presenciais ao mínimo possível;
• Adequação do plano de cuidados de reabilitação, sempre que possível sem contacto direto com o doente, por meio de ensino de exercícios terapêuticos ou através de sistemas de monitorização e acompanhamento por videochamada (regime híbrido associado a sistemas de telemedicina, telesaúde e e-health).

Deverão ser adotadas medidas suplementares como:

• Cancelar terapias de nível de prioridade baixa de acordo com plano de contingência DGS e dar preferência à teleprática;
• Se existir mais do que um TF, apenas um deve ficar afeto a doentes COVID-19, procurando medidas de não cruzamento de equipas/profissionais e de períodos de quarentena/descanso, em rotatividade com outros profissionais. Por outro lado, os restantes devem dedicar-se a doentes não-COVID-19;
• Outras medidas específicas deverão ser adotadas dependendo da presença ou ausência de suspeita ou confirmação de COVID-19, de acordo com os pontos abaixo indicados;
• Sempre que a evolução epidemiológica e científica demonstre a necessidade de implementação de novas medidas a presente orientação é atualizada em conformidade com diretrizes da DGS.

Cuidados prestados a utentes não suspeitos ou não testados de COVID-19

Medidas gerais

• Todos os utentes deverão ter uma medição da temperatura à chegada ao serviço (em concordância com os procedimentos de receção e triagem definidos pela instituição), prévia à consulta de terapia da fala;
• Todos os utentes deverão usar máscara cirúrgica desde a chegada e durante a permanência na unidade de saúde, incluindo a consulta de terapia da fala;
• Na conversação, o terapeuta da fala deve proteger-se com máscara cirúrgica e luvas e manter distância de segurança (2 m);
• Durante a consulta deverá reduzir-se a duração de contacto próximo;
• A realização de exercícios que envolvam expiração forçada, sopro ou produção de gotículas ou aerossóis deve ser evitada. Caso seja essencial a sua realização o utente deverá manter o uso de máscara cirúrgica e o terapeuta deverá posicionar-se a distância de segurança (2 m).
• Deverá realizar os procedimentos de higiene e segurança de acordo com o apresentado no seguinte vídeo:

• Ao usar-se o HME [por exemplo, Xtramoist™, Xtraflow™ ou Cassete™ – HME que fixa à válvula de mãos livres] deverá usar-se máscara cirúrgica sobre o estoma;
• Qualquer tipo de dispositivo fixado à cânula não isenta o uso de máscara cirúrgica sobre o estoma pois não é estanque como o adesivo;
• Os utentes devem higienizar as mãos antes e depois do contacto destas com o estoma;
• Aos utentes com prótese fonatória e que assim tenham condições, sugere-se utilizar a válvula de mãos livres para minimizar o contacto das mãos com o estoma;
• As manobras como a desinsuflação de cânulas e/ou descanulação são geradoras de aerossóis, pelo que devem ser evitadas ou realizadas com as devidas medidas de proteção e com as devidas medidas de higienização das salas de intervenção.

Cuidados prestados a pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19

De acordo com as normas gerais da DGS anteriormente descritas, num paciente com COVID-19, e só no caso de ser imprescindível, a realização de procedimentos que promovam a libertação de aerossóis só poderá ser efetuada com a utilização de EPI completo (nível 2). Neste enquadramento, considera-se que a terapia da voz deverá ser preferencialmente adiada, dado não se tratar de um cuidado de saúde prioritário.

Medidas gerais

Em casos absolutamente excecionais, havendo necessidade de o terapeuta da fala prestar cuidados dentro de uma área de doentes de COVID-19, este deverá:

• Usar EPI adequado (Norma nº 007/2020) em qualquer atividade durante todo o tempo de permanência na área COVID-19;
• Evitar contacto próximo;
• Reduzir o tempo de exposição;
• Realizar os seguintes procedimentos de higiene e segurança, de acordo com o vídeo exemplificativo:

Medidas específicas na prestação de cuidados a Traqueotomizados/ Laringectomizados

• Os doentes traqueotomizados/ laringectomizados devem cumprir todos os cuidados descritos anteriormente, similarmente aos utentes não suspeitos ou não testados;
• Os doentes traqueotomizados/ laringectomizados suspeitos ou confirmados com COVID19, devem usar, para além do HME, uma máscara cirúrgica;
• A adaptação de válvula Passymuir® ou válvula de fala nos pacientes com Covid está contraindicada.

Referências Bibliográficas

Direção-Geral de Saúde. (2020). Orientação No 020/2020. COVID-19: Fase de Mitigação, Cuidados de Reabilitação e Respiratórios Domiciliários. / Direção-Geral de Saúde (2020). Norma 007/2020. Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI). / Givi, B.; Bradley, A.; Steven, B.; Daniel, C.; Gopalakrishna, I.; Scharukh, J.; Michael, G. et al. (2020). Safety Recommendations for Evaluation and Surgery of the Head and Neck During the COVID-19 Pandemic. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 146(6):579-584. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2020.0780. / Koh, G. & Hoenig, H. (2020). How Should the Rehabilitation Community Prepare for 2019-NCoV? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 111 (6), 1068-1071. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2020.03.003. / Liang, W.; Guan, W.; Chen, R.;  Wang, W.; Li,J.;  Xu, K.;  Li, C. et al. 2020. Cancer Patients in SARS-CoV-2 Infection: A Nationwide Analysis in China. The Lancet Oncology, 21 (3), 335-337. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30096-6. / Sousa, M. &  Gersão, S. (2020). Argumentação e Evidência Científica Para o Uso Generalizado de Máscaras Pela População Portuguesa. Conselho de Escolas Médicas Portuguesas. / Swallowing Rehabilitation Research Center. (2020). Guidance for SLPs During COVID-19 Pandemic. https://steeleswallowinglab.ca/srrl/best-practice/covid-19/. / Ueda, M.; Martins, R.; Hendrie, P.; McDonnell, T.;Crews, J.; Wong, T.; McCreery, B. et al. (2020). Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 20,1-4. https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.7560. / US Food & Drug Administration. (2020). N95 Respirators and Surgical Masks (Face Masks).  https://www.fda.gov/medical-devices/personal-protective-equipment-infection-control/n95-respirators-surgical-masks-and-face-masks / Speech Pathology Association of Australia. (2020). Guidance for service delivery, clinical procedures and infection control during COVID-19 pandemic https://www.speechpathologyaustralia.org.au/SPAweb/About_us/COVID-19_News_and_Information/COVID-19_-_Guidance_for_Service_Delivery/ / Kligerman, M.; Vukkadala, N.; Tsang, R.; Sunwoo, J.; Holsinger, F.; Chan, J.; Damrose, E.; Kearney, A.; Starmer, H. (2020). Managing the Head and Neck Cancer Patient with Tracheostomy or Laryngectomy  During the COVID-19 Pandemic”. Head&Neck, 42 (6), 1209-1213. doi: 10.1002/hed.26171