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FALA2020-05-11T20:24:20+00:00

Project Description

Fala

A fala é caraterizada pela atividade de utilizar a linguagem oral recorrendo a sons e palavras que sejam comuns a uma comunidade, para que todos possam ser compreendidos. Para que ocorra articulação dos sons, é necessário que exista um equilíbrio na coordenação dos movimentos neuromusculares orais, mais especificamente nos órgãos da respiração (pulmões, traqueia, faringe, boca e nariz) e da articulação (lábios, língua, palato duro, palato mole, alvéolos, dentes e fossas nasais).

A fala pode ser caracterizada quanto à articulação (produção de sons realizada pelos articuladores), ressonância (equilíbrio do fluxo aéreo entre o nariz e a boca), voz (é produzida pela vibração das pregas vocais na laringe), fluência/ritmo (diz respeito ao débito) e prosódia (está relacionada com a acentuação e entoação das palavras e frases que transmitem emoções e atitudes). É fundamental que a criança aprenda tanto os movimentos físicos ao nível da produção e da perceção, independentemente do seu significado (fonética), bem como os aspetos organizacionais ou estruturais do sistema de sons da língua (fonologia).

As perturbações dos sons da fala podem decorrer de uma dificuldade motora/articulatória relacionada com uma alteração musculoesquelética ou com o conhecimento intuitivo e com a organização mental das diferentes unidades fonológicas, deficitários ou ainda em fase de desenvolvimento. As dificuldades de produção podem surgir devido a um fator isolado ou a uma combinação de fatores, entre os quais se destacam fonéticos (articulação), fonémicos (cognitivo-linguístico), estruturais (craniofacial), percetuais ou neuro-motores.

O Departamento de Fala da SPTF é o responsável pela dinamização da evolução do conhecimento das perturbações dos sons da fala em crianças, jovens e adultos. É constituído por um grupo de profissionais que pretende promover o aumento da qualidade e quantidade de produção científica por parte dos pares e outros profissionais de áreas afins à terapia da fala, com o intuito de fomentar a reflexão, partilha e aprendizagem para um apoio mais eficaz a pessoas com perturbação dos sons da fala e suas famílias, contribuindo para a adoção de práticas baseadas na evidência.

Introdução

O recurso a ferramentas online é uma prática recorrente na prestação de inúmeros serviços por todo o mundo, no entanto, na área da saúde, a utilização desta ferramenta para a implementação de consultas, quer de diagnóstico quer de intervenção/acompanhamento, não é uma prática comum. Keck, and Doarn, referem que, na área de atuação de Terapia da Fala, a utilização das tecnologias disponíveis para expandir os serviços a indivíduos que de outra forma não conseguiriam ter acesso[1]. Os autores referem ainda que os terapeutas da fala ficam entusiasmados com a possibilidade de adotar tecnologias nas suas práticas, mas encontram algumas barreiras tais como leis de privacidade de informações médica, infraestruturas, recursos, entre outras.

A teleterapia tem o potencial de fornecer mais acesso a serviços de intervenção em terapia da fala para pessoas que não conseguem aceder a este serviço de outra forma, no entanto, é necessária a fundamentação desta modalidade, de forma a que a mesma possa ser aceite tanto pelos profissionais como pela comunidade que recorre a estes serviços.

Desta forma, tendo em conta especialmente o momento vivido por todos, que implicou o impedimento de acesso aos serviços de terapia da fala presenciais, pretende-se, com o presente documento, reunir fundamentação que permita entender a eficácia da avaliação e intervenção através da modalidade online na área da fala. Este trabalho pretende ainda reunir recomendações a considerar durante a prática de telemedicina na área da Fala e das suas Perturbações.

A Avaliação em Fala na Teleterapia

Independentemente da modalidade adotada, o terapeuta da fala que presta serviço de Terapia da Fala deve reger o processo de avaliação pelos princípios elencados no Código Deontológico da profissão[2], assegurando, assim, uma prática profissional ética, informada e responsável.

A investigação da eficácia da teleterapia é muito recente, tanto na avaliação como na intervenção, no entanto, diferentes estudos desenvolvidos com o objetivo de aferir a eficácia dos processos de avaliação através da modalidade não presencial têm vindo a demonstrar que esta será uma prática viável e eficaz.

De forma a entender se os resultados da aplicação testes de articulação obtidos através da teleterapia seriam comparáveis ??aos alcançados no modelo presencial, num estudo realizado com cinco crianças inglesas monolíngues, com idades entre 2-11 e 7-5 anos, com alterações de fala, foram comparados os resultados obtidos de forma presencial e  por teleterapia. Neste estudo foi possível encontrar, de forma global, uma forte correlação entre os dados obtidos em teleterapia e a modalidade presencial, tendo sido, no entanto, observadas variações nos dados individuais dos fonemas/segmentos. Estas discrepâncias parecem estar relacionadas com dificuldade permanecer a uma distância constante do microfone e no campo visual da câmara (pela agitação física presente no momento da avaliação); com a natureza das patologia, já que numa criança com dispraxia verbal de desenvolvimento as repetições eram frequentemente produzidas de forma diferente e nem sempre o avaliador registava da mesma forma; diferenças individuais entre as terapeutas da fala (por exemplo, anos de experiência; treino). Os autores não descartam a possibilidade de interferência da qualidade do som. A conclusão deste estudo refere que a avaliação da fala por teleterapia é confiável e válida, sendo necessários estudos mais aprofundados[3]. Outro estudo encontrou resultados semelhantes, observando uma concordância entre 70% a 100% entre a avaliação presencial e por teleterapia, no que respeita à medida de inteligibilidade de fala. Observaram-se, baixos níveis de concordância para algumas variáveis ??oro-motoras. No entanto, os resultados gerais corroboram a validade e a confiabilidade da triagem baseada na teleterapia de inteligibilidade da fala[4].

Apesar de a maioria dos estudos demonstrarem a validade e/ou a fiabilidade da avaliação da Fala em teleterapia, medindo a concordância entre os resultados da avaliação nas condições de teleterapia e sessões presenciais num resultado global, alguns estudos observaram resultados menos concordantes na avaliação de sons de fala individuais, incluindo dificuldades em detectar a presença de vozeamento, concordância reduzida para sons sem articulação tão visível (por exemplo, sons / k / e / g /), distinção de algumas fricativas, e algumas estruturas silábicas em que ocorrem combinações de mais do que uma consoante[5].

Relativamente à apraxia do discurso no adulto com gravidade elevada, este estudo sugere que a avaliação em adultos com apraxia grave do discurso será mais adequadas de forma presencial[6]. Os mesmos autores desenvolveram um estudo com implementação de melhorias no desenho do estudo e nos protocolos de avaliação clínica (relativamente a estudos anteriormente realizados), a fim de reexaminar a validade e a fiabilidade da avaliação e diagnóstico da disartria através da teleterapia. Os autores encontraram uma boa concordância entre as duas modalidades de avaliação. As melhorias envolveram a captação e arquivo da imagem e som, foram enviados vídeos exemplificativos dos exercícios a executar. Utilizaram ainda uma segunda câmara, filmando o utente avaliado. Foi encontrada uma boa concordância entre os métodos de avaliação presencial e da telerterapia.[7].

Recomendações para a avaliação

De acordo com os resultados dos trabalhos desenvolvidos para a validação da modalidade teleterapia na avaliação da fala torna-se necessário:

  • Assegurar a permanência a uma distância constante do microfone assim como manter o campo visual da câmara;
  • Assegurar a qualidade do som recebido;
  • Solicitar registo áudio e vídeo (com autorização prévia) – para reanálise – Se possível recolher vídeo adicional (sem ser vídeo da vídeoconferência);
  • Recorrer, se aplicável, à visualização de videos para exemplificação das tarefas a executar;
  • Ter em conta a natureza da Perturbação Dos Sons da Fala;
    • Tipo de Perturbação (Perturbação fonética, fonológica, apraxia, etc);
    • Gravidade da Perturbação (casos mais graves menos aplicada e menos estudada;
    • Especial atenção quando existe inconsistência (pode necessidade de registos audiovisuais complementares;
    • Especial atenção à avaliação da motricidade orofacial (ver recomendações de avaliação nesta área);
  • Ter em conta a especificidade e natureza dos segmentos de fala a avaliar;
    • Vozeamento;
    • Ponto das oclusivas e fricativas;
    • Constituintes silábicos complexos (especialmente os que envolvem combinação de duas ou mais consoantes).
    • Desde que autorizada pelo doente adulto, incentivar a presença de outra pessoa, preferencialmente um cuidador, durante a avaliação, quer para facilitar a comunicação, gerir aspetos de apoio técnico, realizar procedimentos manuais sob orientação do terapeuta da fala, quer para acrescentar informação complementar do quadro clínico atual.
    • Facultar questionários e instrumentos de autopreenchimento via email e incentivar o seu preenchimento e devolução no momento diferente da avaliação.
    • Considerar a possibilidade de dividir a avaliação em dois momentos, por forma gerir a fadiga física, visual e intelectual do doente.

A Intervenção em Fala em Teleterapia

A intervenção em Terapia da Fala, independentemente da modalidade adotada, deve reger-se pelos princípios elencados no Código Deontológico da profissão[2], assegurando, assim, uma prática profissional ética, informada e responsável.

   Os resultados dos estudos que têm vindo a ser desenvolvidos para comprovar a eficácia da intervenção em Teleterapia, demonstram e apoiam a utilização da prática em teleterapia nas Perturbações dos Sons da Fala.

Com o objetivo de comparar o resultado da intervenção terapêutica proporcionada por teleterapia e terapia convencional presencial, foi realizado um estudo com dois grupos de crianças. No primeiro grupo, 17 crianças receberam tratamento por teleterapia durante 4 meses e, posteriormente, terapia convencional durante 4 meses. No segundo grupo, 17 crianças receberam tratamento convencional durante 4 meses e, posteriormente, tratamento por teleterapia durante um período de 4 meses. Os relatórios de progresso dos alunos, utilizados com instrumento do estudo, indicaram que as crianças fizeram progressos semelhantes, independentemente do método de tratamento usado. Não houve diferença significativa nos resultados do teste de articulação entre os estudantes nos dois grupos de tratamento. O levantamento de dados de satisfação indicou que os alunos e os pais apoiaram predominantemente o modelo de prestação de serviços de telemedicina. Desta forma, a teleterapia parece ser um método promissor de prestação de serviços de terapia da fala para crianças em idade escolar[8]. Resultados semelhantes foram confirmado pela mesma equipa dois anos mais tarde[9]. As crianças nos dois modelos de prestação de serviços (teleterapia e terapia presencial) obtiveram melhorias na produção dos sons da fala durante o programa. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos nas avaliações pós-intervenção, incluindo avaliação padronizada e julgamento dos ouvintes das produções de palavras. Num estudo realizado para avaliar a eficácia da intervenção nas perturbações dos sons da fala em idade escolar através da teleterapia, concluiu-se que os alunos mantinham a atenção e o foco consistentemente durante as sessões de terapia (que neste estudo eram mais curtas e mais frequentes), demonstrando que esta é uma prática promissora como um modelo de terapia eficiente e eficaz[10].

Num trabalho de comparação das duas modalidades de intervenção, onde se observaram-se resultados que corroboram a eficácia de intervenção em teleterapia nas perturbações dos sons da fala, as sessões por teleterapia envolveram o recurso a vídeo videoconferência, realizada usando o software PolycomPVX. A videoconferência foi concluída através de uma conexão comutada de 10 Mb. A privacidade dos alunos foi mantida por meio da criptografia de sinal de Internet AES de 128 bits. Antes de iniciar a intervenção, os níveis de ruído ambiente e os níveis de som foram testados usando um medidor de nível de som da Quest Technologies (modelo 1800). A média do ruído ambiente encontrava-se entre 32 dBA e 36 dBA, níveis considerados aceitáveis[9].     Outra equipa, no que respeita à aferição do grau de aliança terapêutica, entre sessões realizadas de forma presencial ou por teleterapia, não se verificando um efeito negativo no relacionamento entre o terapeuta e a criança[11].

Relativamente à população adulta, a última revisão sistemática da literatura, publicada em 2020, suporta a teleprática com um modelo aplicável e promissor para realizar acompanhamento (avaliação e intervenção) em terapia da fala nesta população[12]. Todavia, mantém-se a necessidade de serem realizados estudos de maior qualidade metodológica a fim de comprovar a sua eficácia. A disartria associada à doença de Parkinson é um dos diagnósticos mais estudados, inclusive, os dados suportam a aplicação do método LSVT Loud e as suas variações (ex. LSVT EXTENDED)[13–16]. Os mesmo autores recomendam a realização de estudos de aplicabilidade em apraxia do discurso, raramente estudada e também o estudo mais detalhado das condições do local onde são realizadas as sessões, uma vez que esta informação é escassa e muitas vezes omissas nos estudos analisados, a qual poderia ser útil para os clínicos que procuram verificar se reúnem as melhores condições para iniciar teleterapia[12].

Recomendações para a intervenção

De acordo com os resultados dos trabalhos desenvolvidos para a validação da modalidade teleterapia na avaliação da fala torna-se necessário:

  • Avaliar a duração e frequência das sessões de intervenção – de forma a assegurar a atenção, foco e treino durante a intervenção;
  • Recorrer a vídeoconferência – utilizando plataformas que privilegiem a qualidade do som e imagem e a proteção dos dados;
  • Monitorizar objetivamente o nível de ruído do ambiente e níveis de som adequados (quer com medidores quer com perguntas de exploração no início das sessões. Ex: investigar a presenção de janela aberta, televisão ou rádio ligados, etc).
  • Garantir a estabilidade e velocidade da internet (privilegiar conexões por cabo em detrimento de wifi).

Síntese

Quadro síntese no âmbito da avaliação e intervenção das alterações da fala em crianças e adultos com base na evidência cientifica disponível.

Avaliação
  •  Aplicável para realizar avaliação da fala em crianças até aos 6 anos de idade.
  •  Aplicável para realizar avaliação do controlo motor da fala (disartria e apraxia do discurso) no adulto (avaliação de estruturas orofacias com tarefas com e sem fala, avaliação perceptiva da qualidade vocal, avaliação da inteligibilidade).
Intervenção
  • Aplicável, em sessões individuais com resultados semelhantes à intervenção presencial, em crianças com perturbação dos sons da fala.
  • Aplicável em sessões de grupo, em adultos com disartria associada a doença de Parkinson
Evidência cientifica
Perturbação dos sons da fala – Fonética/Fonológica/dispraxia verbal de desenvolvimento Entre 6 e 12 anos Diferenças semelhantes entre grupos quando compararam intervenção presencial e telepratica1 [3] [5] [8];[9];[10]

Resultados de eficácia para intervenção em teleterapia com consultas frequentes e com menos duração.[10]

Condições acústicas, internet, protecção de dados – teleterapia [9]

Evidência de aliança terapêutica mantida [11]

Observa-se redução de concordância na avaliação fonémica individual (vozeamento, ponto e constituintes silábicos complexos) [5]

Correlação significativa entre avaliação por telemedicina e modalidade presencial [5]

Observa-se redução de concordância na avaliação fonémica individual (vozeamento, ponto e constituintes silábicos complexos) [5]

Observa-se redução de concorrência em casos de dispraxia verbal de desenvolvimento [3]

Validade (parcial) e aplicabilidade demonstradas de avaliação;

Concordância entre 70 e 100% entre avaliadores para a inteligibilidade do discurso; [4]

Disartria decorrente de DP (h&y I-III) Idade 68.50+-8.25 Avaliação Aplicável2
Crianças em risco de ter perturbação dos sons da fala Até aos 6 anos de idade Rastreio de linguagem é aplicável, com elevados níveis de satisfação junto dos pais/cuidadores3
Disartria decorrente de AVC ou TCE 16-78. media de 50.2 Elevada concordância entre avaliação presencial e via teleprática, com procedimentos protocolados; elevados níveis de satisfação por parte dos doentes com o contexto de avaliação em teleprática.

Procedimentos replicáveis e validade (parcial) demonstrada5;

Apraxia 16-78. media de 50.2 Avaliação formal aplicável (Apraxia Battery for Adults – 2 (ABA-2). Satisfação moderada por parte dos participantes; avaliação presencial mais indicada para casos graves de apraxia do discurso6
Disartria decorrente de Doença de Parkinson 54-87 Método LSVT LOUD aplicável[13]
Disartria decorrente de Doença de Parkinson 42-78 Versão extented do método LSVT LOUD aplicável[16]
Disartria decorrente de Doença de Parkinson 61-81 Adaptação do método LOUD and PROUD desenvolvimento para doentes que realizaram o LSVT LOUD é adaptável[17].

Os estudos identificados na tabela consistem numa seleção elaborado pelo departamento de fala da SPTF. Para leitura em maior detalhe, sugere-se a consulta da lista de referências bibliográficas consultadas.

Referências Bibliográficas

  1. Keck CS, Doarn CR (2014) Telehealth technology applications in speech-language pathology. Telemed e-Health 20:653–659. doi: 10.1089/tmj.2013.0295
  2. Associação Portuguesa Terapeutas da Fala (1999) Código ético e deontológico da asociação portuguesa terapeutas da fala. 5.
  3. Crutchley S, Campbell M (2010) TeleSpeech Therapy Pilot Project: Stakeholder Satisfaction. Int J Telerehabilitation 2:23–30. doi: 10.5195/ijt.2010.6049
  4. Waite MC, Theodoros DG, Russell TG, Cahill LM (2012) Assessing children’s speech intelligibility and oral structures, and functions via an internet-based telehealth system. J Telemed Telecare 18:198–203. doi: 10.1258/jtt.2012.111116
  5. Taylor OD, Armfield NR, Dodrill P, Smith AC (2014) A review of the efficacy and effectiveness of using telehealth for paediatric speech and language assessment. J Telemed Telecare 20:405–412. doi: 10.1177/1357633X14552388
  6. Hill AJ, Theodoros D, Russell T, Ward E (2009) Using telerehabilitation to assess apraxia of speech in adults. Int J Lang Commun Disord 44:731–747. doi: 10.1080/13682820802350537
  7. Theodoros D, Russell TG, Hill A, et al (2003) Assessment of motor speech disorders online: a pilot study. J Telemed Telecare 9:66–68.
  8. Grogan-Johnson S, Gabel RM, Taylor J, et al (2011) A pilot exploration of speech sound disorder intervention delivered by telehealth to school-age children. Int J telerehabilitation 3:31–42. doi: 10.5195/ijt.2011.6064
  9. Grogan-Johnson S, Schmidt AM, Schenker J, et al (2013) A comparison of speech sound intervention delivered by telepractice and side-by-side service delivery models. Commun Disord Q 34:210–220. doi: 10.1177/1525740113484965
  10. Pullins V, Grogan-Johnson S (2017) A Clinical Decision Making Example: Implementing Intensive Speech Sound Intervention for School-Age Students Through Telepractice. Perspect ASHA Spec Interes Groups 2:15–26. doi: 10.1044/persp2.sig18.15
  11. Freckmann A, Hines M, Lincoln M (2017) Clinicians’ perspectives of therapeutic alliance in face-to-face and telepractice speech-language pathology sessions. Int J Speech Lang Pathol 19:287–296. doi: 10.1080/17549507.2017.1292547
  12. Weidner K, Lowman J (2020) Telepractice for Adult Speech-Language Pathology Services: A Systematic Review. Perspect ASHA Spec Interes Groups 5:326–338. doi: 10.1044/2019_persp-19-00146
  13. Covert LT, Slevin JT, Hatterman J (2018) The Effect of Telerehabilitation on Missed Appointment Rates. Int J telerehabilitation 10:65–72. doi: 10.5195/ijt.2018.6258
  14. Griffin M, Bentley J, Shanks J, Wood C (2018) The effectiveness of Lee Silverman Voice Treatment therapy issued interactively through an iPad device: A non-inferiority study. J Telemed Telecare 24:209–215. doi: 10.1177/1357633X17691865
  15. Quinn R, Park S, Theodoros D, Hill AJ (2019) Delivering group speech maintenance therapy via telerehabilitation to people with Parkinson’s disease: A pilot study. Int J Speech Lang Pathol 21:385–394. doi: 10.1080/17549507.2018.1476918
  16. Dias AE, Limongi JCP, Barbosa ER, Hsing WT (2016) Voice telerehabilitation in Parkinson’s disease. Codas 28:176–181. doi: 10.1590/2317-1782/20162015161
  17. Quinn R, Park S, Theodoros D, Hill AJ (2019) Delivering group speech maintenance therapy via telerehabilitation to people with Parkinson’s disease: A pilot study. Int J Speech Lang Pathol 21:385–394. doi: 10.1080/17549507.2018.1476918
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A EQUIPA: DEPARTAMENTO DA FALA

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Membro
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