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FLUÊNCIA2020-05-11T20:28:10+00:00

Project Description

Fluência

A fluência é a capacidade de uma pessoa falar com facilidade, encadear sons, sílabas, palavras e frases na linguagem oral. A fala fluente, apesar da dificuldade na sua definição, caracteriza-se por um discurso com um fluxo natural, sem esforço associado, com uma velocidade de fala típica, percecionada como natural, em que podem ocorrer algumas hesitações, revisões ou reformulações.

A perturbação da fluência ou disfluência é uma condição multifatorial, com uma componente neurobiológica que afeta a forma como o cérebro processa a fala. Caracteriza-se por descontinuidades no discurso que poderão ser acompanhadas por alterações na velocidade de fala, desconforto e inibição comunicativa. Esta perturbação pode ter impacto na qualidade de vida da pessoa e interferir com a sua participação escolar, laboral e social.

O Departamento de Fluência da SPTF é o responsável pela dinamização da evolução do conhecimento das perturbações da fluência em crianças, jovens e adultos. É constituído por um grupo de profissionais que pretende promover o aumento da qualidade e quantidade de produção científica por parte dos pares e outros profissionais de áreas afins à terapia da fala, com o intuito de fomentar a reflexão, partilha e aprendizagem para um apoio mais eficaz a pessoas com perturbação da fluência e suas famílias, contribuindo para a adoção de práticas baseadas na evidência.

Teleterapia na gaguez, porquê?

Muitas pessoas que gaguejam não têm possibilidade de serem seguidas em Terapia da Fala de forma frequente devido a vários fatores, tais como distância, trabalho, compromissos familiares e/ou variações linguísticas ou dialetais que dificultam o acesso a um terapeuta que fale a mesma variante (Jahromi, Ahmadian, & Bahaadinbeigy, 2020). Deste modo, e segundo a literatura, a teleprática surge como uma forma viável para intervir ao nível da gaguez. Além do já mencionado, há referência à pertinência da utilização de teleterapia para o follow up, após a finalização formal da terapia (Mashima & Doarn, 2008).

Outra vantagem apontada por Pierrakeas (2005) situa-se no facto de a pessoa que gagueja poder ter acesso a um terapeuta da fala mais experiente ou especializado na área específica de intervenção.  O mesmo se aplica a profissionais, que podem beneficiar mais facilmente de supervisão na área de expertise que pretendem desenvolver mais.

Existem várias formas de prestação de serviços em teleterapia que foram alvo de estudo para a gaguez:

1) intervenções que utilizam o telefone;

2) intervenção síncrona, nas quais os Terapeutas da Fala realizam sessões em tempo real através de softwares de videoconferência;

3) intervenção assíncrona, que consiste em vídeos previamente gravados, envio de mensagens ou e-mails ou

4) intervenção híbrida, na qual existe uma conjugação de intervenção presencial com serviços de teleterapia (Cherney & Van Vuuren, 2012).

Atualmente, a preferência recai na intervenção síncrona, por diversas razões, entre as quais se destaca que:

1) a relação terapêutica estabelecida com a pessoa que gagueja ser mais semelhante àquela que ocorre nas sessões presenciais;

2) o tempo associado às sessões assíncronas poder resultar em ansiedade para a pessoa que gagueja;

3)  a utilização de software que utilize imagem permitir melhoria da precisão neste modelo de serviço, nomeadamente no que diz respeito à avaliação, tendo em conta as manifestações corporais e inaudíveis da gaguez (Richards & Viganó, 2013).

A implementação do Lidcombe Program através do telefone com recurso a suportes audiovisuais mostrou-se eficaz (Lowe et al., 2014). Contudo, parecem ser necessárias mais horas de intervenção comparativamente ao acompanhamento em clínica – talvez devido à necessidade de fornecimento de orientações verbais e feedback e à exclusão da demonstração direta efetuada pelo terapeuta em clínica. Estudos focados na implementação do Lidcombe Program, através de uma abordagem híbrida, sugerem a eficácia deste formato de intervenção (redução de 46% da gaguez na fase de follow-up), apesar de se identificar um número consideravelmente elevado de sessões realizadas comparativamente ao formato standard presencial (Lowe et al., 2014).

No estudo de caso conduzido por Elisabeth Harrison (1999) com intervenção baseada no Lidcombe Program, foram realizadas 25 chamadas por telefone, durante 277 dias. Os resultados referem a diminuição da percentagem se sílabas gaguejadas e o aumento do número de sílabas produzidas por segundo aquando do alcance da fase de manutenção do programa (cujo objetivo é a manutenção da fala sem gaguez ou quase sem gaguez num período de um ano).

Bridgman et al. (2016) realizou um estudo no qual foi implementado o Lidcombe Program a 49 crianças com idades entre 3 anos e 5 anos e 11 meses, divididas em 2 grupos – um com intervenção presencial e outro com intervenção através de teleterapia (webcam). Os resultados da implementação da primeira fase do programa não evidenciaram diferenças significativas entre os dois formatos de intervenção. As conclusões referem parecer eficaz e economicamente viável a implementação do programa através de webcam. O estudo informa também que no formato online (e com a metodologia adotada) foram necessárias menos 17% das consultas para completar os procedimentos e foram poupadas as deslocações semanais inerentes ao formato presencial, o que é economicamente pertinente.

A mais recente revisão sistemática para a intervenção em teleterapia na gaguez conclui que, no que diz respeito à intervenção em idade pré-escolar, a implementação do Lidcombe Program, no formato de teleterapia, registou uma diminuição da percentagem de sílabas gaguejadas, em média, de 83%. Os clínicos consideraram a qualidade audiovisual como “aceitável na maioria das consultas” apesar de alguns problemas técnicos. Os cuidadores também demonstraram satisfação pela utilização da webcam (Mcgill et al., 2019).

Em suma, os artigos publicados sobre a intervenção em gaguez em idade pré-escolar, através de formatos não presenciais – telefone e videochamada, limitam-se à implementação do Lidcombe Program. Uma vez que este programa é implementado pelos cuidadores sob orientação do Terapeuta da Fala, é facilmente adaptável para o formato de teleterapia (Mashima & Doarn, 2008).

Evidência sobre avaliação em gaguez através de teleterapia

Tendo em conta as pesquisas realizadas, parecem existir poucos estudos com foco na avaliação da gaguez através de teleterapia. McGill et al.  (2019) referem que nenhum dos estudos utilizados na sua revisão sistemática explora compreensivamente a avaliação em gaguez, especificamente quanto à determinação da percentagem de gaguez, atitudes relativas à gaguez e capacidades de fala e linguagem. Esta evidência aplica-se a todas as faixas etárias (Lowe, O’Brian, & Onslow, 2014).

Recentemente foi realizada uma tese de doutoramento que comparou a avaliação realizada de modo presencial com a avaliação realizada em regime de teleterapia em crianças em idade escolar, concluindo que a avaliação conduzida desta forma é válida, fiável e exequível (Aldukair, 2019).

Evidência sobre intervenção em gaguez através de teleterapia

No que concerne à intervenção em crianças, a referência a resultados favoráveis e a conclusões de eficácia na implementação de teleterapia é transversal aos diferentes estudos, quando comparada com o formato presencial. São descritas, contudo, conclusões divergentes quanto à duração necessária do acompanhamento para alcançar o mesmo resultado. Sicotte et al. (2003) discutem, ainda, os desafios relativos à gestão de comportamento das crianças, sugerindo um maior envolvimento parental nas sessões à distância.

Um estudo realizado com crianças e adolescentes que gaguejam para avaliar a viabilidade e resultados da teleterapia demonstrou que a videoconferência interativa é um modelo viável e efetivo que resultou num aumento de fluência em todos os participantes (Sicotte et al., 2003).

Outra investigação realizada com dois jovens de 11 anos, na qual foi comparada terapia presencial, terapia híbrida e teleterapia via skype (Valentine, 2015), revelou que houve melhoria nas medidas de fluência, bem como melhoria ou manutenção do grau de gravidade em qualquer um dos modelos de intervenção. Após realização do bloco de teleterapia, os pais e os jovens preencheram um inquérito relativo à sua percepção da teleterapia. No geral, quer os pais, quer os jovens revelaram uma experiência positiva. Os pais consideraram que a teleterapia era conveniente, permitindo maior flexibilidade na sua agenda semanal. Os jovens consideraram a teleterapia uma nova e agradável experiência, referindo que era possível praticar as suas capacidades de fluência através da internet.

Segundo Carey et al. (2012) o uso de software de videoconferência é interessante para os adolescentes, que estão habituados a usar computador no seu dia-a-dia, podendo adaptar o seu uso para a intervenção terapêutica. Para além disso, os adolescentes valorizam a sua independência, que podem alcançar quando a terapia é realizada no seu ambiente privado, sem que necessitem de ajuda de outros para transporte, por exemplo.

Outros dois estudos realizados com adolescentes, recorrendo ao programa Camperdown implementado através de teleterapia avaliaram a sua eficácia (Carey et al., 2012) e a manutenção dos resultados (Carey, O’Brian, Lowe, & Onslow, 2014). Em ambos os estudos foi verificada uma diminuição na percentagem de sílabas gaguejadas, concluindo-se que o programa Camperdown pode ser administrado de forma eficaz, utilizando teleterapia. Os adolescentes que participaram no estudo referiram que a teleterapia foi útil e confortável, apesar da ocorrência ocasional de problemas técnicos. Os terapeutas da fala que realizaram a intervenção consideraram que nem sempre foi possível recolher alguns dados devido a problemas esporádicos na conectividade. Sentiram ainda que as sessões eram menos pessoais do que as presenciais e ainda que não conseguiam desenvolver atividades de transferência personalizadas.

O programa Camperdown foi também aplicado a adultos e estudada a eficácia da sua aplicação via teleterapia tendo sido seguidas as mesmas etapas do programa presencial (O’Brian, Packman, & Onslow, 2008). Os autores corroboram que este programa é adequado para teleterapia, sobretudo porque a avaliação da eficácia é feita pelos participantes e não pelo terapeuta, através do preenchimento de escalas de autoavaliação, o que obvia a potencial dificuldade técnica da avaliação feita pelo terapeuta por este meio. Ainda assim, avaliam a percentagem de sílabas gaguejadas antes e depois da aplicação do programa, observando-se uma diminuição de cerca de 80% e melhoria da naturalidade de fala. Após 6 meses observou-se manutenção dos resultados e/ou pontuais aumentos de gravidade, não existindo retorno aos valores obtidos na pré-intervenção.

Em 2010, Carey et al. compararam a eficácia do programa Camperdown presencial versus teleterapia. Os resultados mostraram equivalência na eficácia terapêutica, mesmo na manutenção da fluência (Carey et al., 2010).

Erikson et al.  (2016, 2012) estudaram a eficácia do programa Camperdown utilizando um programa de computador sem qualquer input do terapeuta da fala, através do uso da internet. O programa apresenta nove fases que vão sendo consecutivamente desbloqueadas após a pessoa atingir níveis satisfatórios, previamente definidos. A eficácia foi avaliada através da obtenção da percentagem de sílabas gaguejadas em dois telefonemas surpresa realizados aos dois participantes no estudo. Foi observada uma diminuição superior a 50% após intervenção. Outras medidas de resultados, como auto-avaliação da gravidade, evitamento e impacto da gaguez, também melhoraram após intervenção terapêutica com o programa Camperdown.

Em adultos que gaguejam a realização de teleterapia com a aplicação de uma abordagem integrada para a intervenção ao nível da gaguez (i.e., combinação de stuttering modification – método modificação da gaguez, fluency shaping – método moldar a fluência, redução de evitamento e dessensibilização) foi estudada por Kully (2000). O autor concluiu que a teleterapia realizada de forma síncrona para sessões de terapia pós-intervenção intensiva de 2 meses foi satisfatória em termos de estrutura e eficácia do feedback, quer para o terapeuta da fala, quer para a pessoa que gagueja. O terapeuta da fala reportou que o carácter audiovisual da teleterapia não interferiu com a precisão da maioria dos aspetos da performance comunicativa da pessoa que gagueja, à exceção da respiração que foi mais difícil de observar na avaliação à distância.

No Irão foi realizado um estudo sobre a aplicação de terapia da fala via Skype a uma amostra de 30 pessoas que gaguejam, dos 14 aos 39 anos, cujo diagnóstico e reavaliação pós-terapia foram realizados através do SSI 4. Na terapia foi utilizado o programa Camperdown. Os resultados revelaram uma melhoria significativa da gaguez dos participantes e elevada satisfação destes em relação à teleterapia  (Jahromi et al., 2020).

O estudo de Irani e Gabel (2012) usou a teleterapia na fase de manutenção pós-programa intensivo, tendo os autores concluído que a teleterapia é uma forma económica e eficiente de intervir durante a fase de manutenção.

Nalguns casos a teleterapia foi usada para realizar terapia em grupo.  Pierrakeas (2005) refere que o ambiente da terapia online em grupo permite, facilmente, a apresentação de materiais terapêuticos, tais como imagens ou material de leitura a cada membro do grupo, bem como impulsionar/elicitar diálogos ou situações de role-play. Deste modo, uma das principais vantagens da realização de terapia em grupo para pessoas que gaguejam através de teleterapia é que cada pessoa poderá experienciar novas formas de mudar a sua gaguez sem constrangimentos. Pierrakeas (2005) salienta o papel do grupo no desenvolvimento da autoconfiança e apoio emocional, sendo que a positividade que advém dessa participação promove maior motivação no processo terapêutico em terapia da fala.

Segundo McGill et al. (2019) que realizou uma revisão sistemática da literatura, no geral, a satisfação das pessoas que gaguejam e dos terapeutas da fala relativamente à intervenção e à tecnologia é moderada-elevada em todos os estudos, apesar da existência de problemas ocasionais com dificuldades técnicas.

De uma forma geral, os estudos realizados para medir a eficácia da teleterapia em pessoas que gaguejam revelam resultados positivos, quer para crianças, quer para adultos.

Não obstante, existem limitações importantes nos estudos realizados, entre as quais:

1) pequeno número de estudos;

2) em alguns estudos verifica-se a não explicitação do hardware ou software utilizado;

3) baixo nível de evidência de alguns estudos, devido ao desenho de estudo e amostra reduzida. Weidnar and Lowman (2020) referem, ainda, que as revisões sistemáticas revelam enviesamento de publicação, uma vez que, geralmente, apenas os estudos com bons resultados são publicados e, portanto, são os únicos passíveis de revisão.

Deve referir-se também que não foram encontrados estudos que se refiram especificamente à teleterapia na taquifemia mas muitos dos autores que exploram a teleprática fazem-no no âmbito geral das perturbações da fluência.

McGill et al. (2019) sugerem que estudos futuros nesta área deverão incluir amostras maiores e uma maior robustez no desenho do estudo e inclusão também de grupos de controlo. Adicionalmente, reforçam a importância da realização de estudos de caso, que permitem, em conjunto com estudos randomizados controlados, uma maior compreensão do uso da teleterapia no processo de intervenção com pessoas que gaguejam. Hill e Theodoros (2002), bem como Mashima e Doarn (2008) assinalam a necessidade de fazer uma análise económica à utilização da teleterapia. Weidnar and Lowman (2020) indicam ainda que é necessário, em futuros estudos relacionados com teleterapia a descrição em maior detalhe do contexto de intervenção (treatment setting) treatment setting, quer do lado do terapeuta da fala, quer do lado da pessoa que gagueja para permitir a generalização.

Referências Bibliográficas

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