Introdução

A Sociedade Portuguesa de Terapia da Fala e os seus departamentos organizaram um conjunto de orientações para a atuação dos terapeutas da fala em teleterapia devido à súbita necessidade de adaptar a prestação de serviços durante a pandemia de Covid-19. Recomenda-se a leitura do documento elaborado pela Comissão de Inovação e Desenvolvimento da SPTF, onde são abordados conceitos e orientações gerais e transversais a todas as áreas e contextos de atuação do terapeuta da fala. O Departamento de Audição elaborou o presente documento com o objetivo de ajudar os terapeutas da fala a desenvolverem uma prática de elevada qualidade, em teleterapia na área da audição de modo a evitar, diminuir ou limitar o impacto das medidas que têm vindo a ser implementadas pelo governo português face à pandemia de Covid-19 nos bebés, crianças, jovens e adultos com perda auditiva ou surdez e suas famílias, seus cuidadores e demais elementos envolvidos na prestação de cuidados de saúde e educação.

O reconhecimento da diversidade cultural e linguística da pessoa com alteração de audição é fundamental para planear e providenciar serviços de avaliação, habilitação e educação para as crianças, suas famílias (Crowe, McKinnon, McLeod, & Ching, 2013) bem como para os jovens e adultos. Em Portugal, o acompanhamento em Terapia da Fala, na área da audição, pode decorrer no âmbito de vários ministérios, a nível público e privado. Na infância, o acompanhamento terapêutico, a crianças com surdez pode decorrer no âmbito das Equipas Locais de Intervenção Precoce (ELI) do Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI), dos Centros de Recursos para a Inclusão (CRI), no Ministério da Saúde e/ou no Ministério da Educação. No Ministério da Educação, as crianças e jovens com surdez podem estar integradas nas escolas da zona de residência ou frequentarem escolas de referência para a educação bilingue de alunos surdos (EREBAS) (DL n.º54/ 2018). Nesta fase de plano de contingência, face ao surto de Covid – 19, há indicação para se realizar ensino à distância. Cada uma destas entidades emitiu orientações de funcionamento, Cada uma destas entidades emitiu orientações de funcionamento, cuja consulta se recomenda, podendo consultar-se os websites de cada entidade nas referencias bibliográficas.

Estrutura e Planeamento da Teleconsulta na área da audição

Considerando a faixa etária do público-alvo do terapeuta da fala, a implementação de teleterapia será realizada numa abordagem centrada na família (crianças pequenas, especialmente até aos 4 anos de idade) ou centrada na pessoa. As bases da intervenção com crianças mais pequenas devem ser as suas rotinas, devendo identificar-se e analisar-se previamente o papel do pai/cuidador e o papel do terapeuta da fala previamente à sessão síncrona https://learn.hearingfirst.org/telepractice ou HEARING FIRST. Com crianças pequenas, o facto de nem sempre ser possível a interação com o terapeuta da fala no momento de contacto síncrono, faz com que o uso de recolha de informação junto da família, a construção partilhada de objetivos e definição de estratégias, seja ainda mais premente num formato de teleprática. Behl e Khan (2015), sugerem que a organização dos momentos síncronos e assíncronos seja feita conforme a figura 1.

Figura 1: Esquema resumo do processo de intervenção com atividades síncronas e assíncronas (baseado em informação descrita por Behl & Kahn, 2015).

Avaliação do Terapeuta da fala na área da audição

A literatura consultada indica o uso de testes formais e de aplicação de checklists após observação da interação (Wales, Skinner & Hayman, 2017) como meio de avaliação das competências auditivas, de comunicação, linguagem e fala.

Ainda assim, num estudo sobre as perspetivas de apoio à distância a famílias com crianças com surdez (Behl & Kahn, 2015), a maioria dos terapeutas da fala com experiência neste tipo de prática indicava a importância de um contacto inicial presencial sempre que possível (54% indicava que o fazia “sempre”, 23% “sempre que possível”, 8% “às vezes” e 15% indicou que “nunca” o fazia). Os objetivos deste contacto presencial são estabelecer rapport terapêutico, observar as rotinas da família no seu ambiente natural, obter informação sobre as necessidades audiológicas do utente, e facilitar o uso da tecnologia por parte da família ou utente. O estudo de (Chen, P., Liu T., 2017) recomenda que, mesmo num modelo de teleterapia totalmente à distância, se realize a avaliação/reavaliação presencial, a cada 6 meses, no caso de crianças até aos 6 anos.

A ASHA (2020) indica, no separador destinado à teleprática no sítio oficial da internet, que diversos serviços de audiologia para avaliação e ajuste de definições à distância estão disponíveis, especialmente nos equipamentos que permitem acesso remoto. Assim, estes serviços podem e devem ser usados através dos prestadores de cuidados que são usados habitualmente pelas famílias e/ou utentes. A atuação do terapeuta da fala passa pela colaboração com estes profissionais, recomendando-se o contacto através de chamada telefónica e email.

Existem vantagens na análise partilhada de vídeos como ferramenta de coaching parental, sendo essencial numa fase em que o terapeuta da fala esteja com menor contacto presencial com as crianças. Através de vídeos da criança em momentos de interação natural no ambiente familiar, partilhados com o terapeuta da fala, é possível obter dados úteis de avaliação, analisar e propor estratégias úteis para a família e criança (Estabrooks, Maclver-Lux, & Rhoades, 2016) servindo como base para a avaliação e intervenção terapêutica.

Intervenção do Terapeuta da fala na área da audição

Já existem múltiplos serviços de apoio em terapia da fala através de teleprática na área da audição que foram organizados por diversas motivações, incluindo limitações no acesso a profissionais especializados em algumas zonas geográficas (Mellard, Rice, & Carter, 2018), manter o suporte a famílias e utentes que mudam de residência temporariamente (Behl & Kahn, 2015), e/ou disponibilidade para apoio terapêutico intensivo (Behl & Kahn, 2015).

A eficácia da teleprática como um modelo de fornecimento de serviços em escolas e em crianças de idade escolar está já bem documentado (ASHA, 2020 citando Gabel, Grogan-Johnson, Alvares, Bechstein, & Taylor, 2013; Grogan-Johnson, Alvares, Rowan, & Creaghead, 2010; Grogan-Johnson et al., 2011; Lewis et al., 2008; McCullough, 2001).

Apesar da qualidade variável dos estudos relacionados com a eficácia dos serviços de terapia da fala fornecidos a crianças em idade escolar no que concerne a competências linguísticas e de fala (Wales, Skinner, & Hayman, 2017), há evidência de que a intervenção através do uso de videochamada síncrona é um meio efetivo de fornecimento deste serviço, sendo o que mais se assemelha a interações presenciais para transmissão de pistas visuais e auditivas à distância (Mashima & Doarn, 2008; Reynolds et al., 2009).

Este nível de conexão enfatiza o sentido de presença do terapeuta e facilita o desenvolvimento da relação terapêutica entre profissional, utente e sua família ou cuidador (Mashima & Doarn, 2008; Reynolds et al., 2009).

Relativamente à inteligibilidade do discurso há indicadores de progresso significativo em crianças que recebem terapia da fala à distância, sem que os resultados sejam piores ou melhores quando comparados com apoio presencial (Groghan-Johnson et al., 2013).

No que concerne à intervenção ao nível da linguagem, foram encontrados resultados que suportam a eficácia da intervenção à distância embora não tão robustos como no caso da intervenção ao nível da produção de fala (Wales et al., 2017).

Estudos sobre o programa de Terapia Auditivo-Verbal através de videoconferência, consideram que a sua implementação é semelhante à convencional, apresentando quatro grandes diferenças que deverão ser tidas em conta (Behl et al., 2017; Chen & Liu,2017).

• • • As sessões são realizadas por videoconferência entre o terapeuta e os pais e filhos, estando estes em suas casas.
    • O próximo plano de sessão deverá ser discutido no final de cada sessão de videoconferência.
    • Os materiais de suporte para cada sessão deverão discutidos e verificados através da comunicação por e-mail, telefone e/ou videoconferência para garantir que os pais possam ter acesso aos materiais necessários para as atividades de cada sessão.
    • A cada seis meses deveria ser realizada uma avaliação de linguagem padronizada, presencial, para monitorar o progresso da criança.

Após a instalação dos equipamentos de hardware e software, os pais devem treinados/ensinados a usar as tecnologias de informação.

Considerações sobre o acesso auditivo e visual

Numa situação de teleterapia, é essencial identificar quais as condições físicas proporcionadas pelo contexto da pessoa e que a tecnologia utilizada consegue proporcionar. No caso das crianças, jovens e adultos com alterações da audição, devem estar asseguradas a audibilidade e a visibilidade da melhor qualidade possível (UCP, 2020, Goldin, Weinstein, & Shiman, 2020). Estes requisitos devem ser analisados com a pessoa, família ou cuidadores, antes de dar início à teleterapia, identificando possibilidades de melhoria e adaptações a realizar (Waite et al., 2012).

O terapeuta da fala, para além dos cuidados a ter na sua intervenção direta, é também um elemento fundamental das equipas que atendem crianças, jovens e adultos com surdez, podendo prestar um valioso contributo na identificação de fatores de melhoria no acesso à informação pela via auditiva e/ou visual, assessorando equipas educativas e de saúde.

• Condições de audibilidade

É importante que a teleterapia seja realizada numa sala silenciosa (Grogan-Johnson et al., 2011). Além disso, fatores como o eco e a reverberação, podem ter de ser considerados, especialmente caso a tecnologia auditiva da pessoa (prótese auditiva e/ou implante coclear) não possibilite uma entrada direta do sinal da televisão/computador/tablet/smartphone e seja sempre recebido em campo livre através das colunas destes dispositivos. Recomenda-se que, junto do respetivo audiologista, sejam exploradas as opções de conectividade (wireless, sistemas FM, Bluetooth, entre outros), de forma a que a criança, jovem e adulto os possa utilizar como suporte à comunicação à distância, para as suas aulas ou reuniões de trabalho. Caso a criança utilize algum destes dispositivos no contexto educativo, pode ser útil explorar com a equipa educativa a possibilidade de estes dispositivos serem utilizados, durante a fase de educação à distância, no contexto de domicílio.

Como forma de melhorar a audibilidade da fala, recomendam-se alguns cuidados. Um deles é a redução do ruído ambiente de forma a realizar a teleterapia em salas silenciosas, sem ruídos competitivos: desligar a televisão, máquinas/eletrodomésticos, não haver outras pessoas a falar ao mesmo tempo (gerir a participação de um falante de cada vez) e verificar se o microfone de todos os participantes está a transmitir algum ruído de fundo (às vezes o microfone do auricular pode estar a friccionar na roupa ou por haver algum problema técnico). No caso das crianças, jovens e adultos que participam em reuniões síncronas (terapia individualizada ou em grupo, aulas, reuniões de trabalho, formações online), é útil que as ferramentas síncronas utilizadas possibilitem a gestão do microfone dos participantes. Sugere-se que o professor/formador utilize a opção de um microfone ativo de cada vez, de forma a diminuir o ruído ambiente dos microfones dos outros participantes, principalmente quando se trata de crianças. Como também se torna desafiante identificar quem está a falar em cada momento, recomenda-se que antes de alguma pessoa começar a falar diga o seu nome (por exemplo: Diogo, é o Diogo que quer falar), para que o administrador da reunião o consiga destacar visualmente e a criança/jovem/adulto com surdez consiga preparar-se para a mudança de falante e, por vezes, de tópico de conversa, facilitando assim a sua compreensão e participação no momento síncrono. Realça-se também que deve haver cuidado no uso do microfone pelo falante pois o microfone muito perto da boca e a fala de intensidade muito elevada pode distorcer o som (Waite et al., 2012), recomendando-se a fala numa intensidade natural.

Para além da situação de teleterapia, considera-se pertinente referir também que, com a utilização de máscaras de proteção (Goldin, Weinstein, & Shiman, 2020), a qualidade do sinal de fala fica prejudicada: a intensidade diminui em cerca de 12 dB, é prejudicado o acesso aos sons de frequência mais aguda (acima dos 2000 Hz, como por exemplo /f/ de “faca”, /s/ “massa” e /?/ de “chapa” e de “mais”) pois a máscara funciona como um filtro passa-baixo. Para além disso, tendo em conta que as máscaras serão para utilizar em ambientes públicos, existe maior ruído nestes contextos, o que ainda poderá prejudicar mais a audibilidade e compreensão da fala nestas situações de comunicação. O facto de a maior parte das máscaras ser opaca, condiciona a possível leitura de fala e interpretação de pistas visuais de comunicação.

No caso específico do contexto hospitalar, trata-se de uma situação em que ouvir o que está a ser dito apresenta um stress inerente, por se tratar de uma situação nova, imprevisível, possível estado de risco próprio e sensação de falta de autocontrolo (Pichora-Fuller, 2017), especialmente num contexto de pandemia. Goldin et al. (2020) apresentam um conjunto de sugestões universais de comunicação (Tabela 1), com enfoque na forma de falar com os utentes em ambiente hospitalar, destacando que podem ser úteis não só para pessoas com alterações auditivas mas também para qualquer pessoa.

Tabela 1. Sugestões de comunicação com os utentes em contexto hospitalar (Adaptado de Goldin et al., 2020)

Os mesmos autores recomendam vivamente o uso de outras tecnologias de apoio para complemento e reforço visual da informação que é ouvida, de forma a complementar as condições de audibilidade com as de visibilidade, que serão abordadas de seguida.

• Condições de visibilidade

Conforme foi referido, o acesso auditivo à informação pode estar muitas vezes condicionado, tanto numa interação presencial como à distância. As maiores condicionantes na interação homem-computador, quando existe uma alteração sensorial da audição, decorrem da dificuldade em perceber os sons ao nível da intensidade, frequência e duração, sendo útil o uso de formas alternativas e/ou aumentativas de comunicação. Assim, tornam-se facilitadores a inclusão de legendas de texto e/ou o uso simultâneo de vídeos com tradução em Língua Gestual.

Para realizar sessões síncronas de teleterapia, é recomendável uma boa iluminação, de preferência com focos de luzes ajustáveis (direta ou indireta) com preferência pela luz natural. O falante deve estar de frente para a fonte de luz, pois caso tenha a luz atrás da sua cara/cabeça, a sua face fica escura e pouco visível. O fundo da parede também deve ter uma cor preferencialmente em tom branco ou pastel (Waite et al., 2012).

Um estudo recente, comparando contacto presencial com contacto através de vídeo de alta qualidade, confirmou que a comunicação à distância, para utilizadores de língua gestual como meio de comunicação, permite manter a integridade da mensagem (Gournaris & Leigh, 2004). Assim as variáveis a ter em conta para comunicação com pessoas que usam a língua gestual como língua de acesso à informação são a iluminação, a qualidade da ligação à internet e dos equipamentos, permitindo imagens e vídeos de qualidade. O acesso a um intérprete de língua gestual deve ser garantido em todos os contactos com utentes e/ou seus familiares ou representantes caso o terapeuta da fala não domine a língua gestual. Para mais informação em relação a esta minoria de crianças e jovens surdos, sugere-se a leitura do “Guia de boas práticas de ensino online em contexto de emergência para alunos surdos durante a pandemia da doença covid 19”, divulgado pela Direção Geral de Educação (2020). Importa também destacar que no contexto da educação, segundo a agência Becta (2005b) a inclusão de alunos com surdez em turmas regulares implica uma grande preparação e atenção às necessidades individuais, pois têm de ser considerados fatores como o grau de surdez, o uso ou não de ajudas auditivas, o seu meio de comunicação preferencial, o seu nível de literacia e o input é fornecido pelos diversos interlocutores. É função do terapeuta da fala alertar que estes fatores também devem ser considerados no ensino à distância de alunos com alterações de audição que comunicam através da Língua Portuguesa (oral e escrita), fazendo-se adequações na transmissão da informação das sessões síncronas, nas vídeo-aulas (por exemplo, do programa #EstudoEmCasa), e em conteúdos educativos diversos. Estas adequações passam por complementar o que é transmitido oralmente com legendagem em texto, guiões e pelo uso de materiais educativos mais visuais, com destaque de palavras-chave, uso de esquemas, mapas de conceitos e etc. Na escolha deste tipo de materiais, deve também ser considerada a qualidade sonora, por exemplo, dando preferência a audiolivros e a histórias narradas em que não haja música de fundo.

A legendagem é um direito consagrado na Lei No 8/2002 de 11 de fevereiro, art. 44.º alínea f) com o objetivo de “Assegurar igualdade de acesso à informação e à programação em geral a todos os cidadãos, garantindo por isso que as emissões possam também ser acompanhadas por pessoas surdas ou com deficiência auditiva, recorrendo para o efeito à legendagem ou à interpretação através da língua gestual”. Considerando que, até ao momento, ainda não existe a utilização de legendagem ou de interpretação de língua gestual em todos os conteúdos informativos e educativos disponibilizados pelos meios de comunicação nacionais e pelas plataformas de ensino à distância em utilização, sugere-se que se utilizem aplicativos de legendagem automática em tempo real e plataformas em que esta funcionalidade esteja disponível:

• legendagem automática de vídeos ou reuniões síncronas no computador: webcaptionner (https://webcaptioner.com/captioner)
• legendagem em tempo real através de telemóvel:
  • iOS: Listen All
  • Android: Live Transcriber, Live Caption
• Plataformas de reuniões síncronas com opção de legendagem automática:
  • Skype
  • Adobe Connect

Conclusão

É importante relembrar que as indicações aqui explanadas não substituem o julgamento clínico de cada profissional na intervenção com cada utente e seus cuidadores, sublinhando-se a importância da formação e de outros meios de desenvolvimento profissional para fornecer serviços via teleprática. É necessária a adaptação de materiais, estratégias, equipamento e ambiente terapêutico, mantendo os padrões de qualidade da avaliação e da intervenção (Richmon et al 2017).

Referências Bibliográficas

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• Telepratice. ASHA (2020). Retirado de: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934956&section=Key_Issues#Practice_Areas
• UCP (2020). Guia de boas Práticas de Ensino Bilingue em contexto de emergência para alunos surdos durante a pandemia da doença Covid-19: Guidelines 2020 para Ministério da Educação/ Direção Geral da Educação. Retirado de: https://www.dge.mec.pt/sites/default/files/guia_de_boas_praticas_de_ensino_online_em_contexto_de_emergencia_para_alunos_surdos_durante_a_pandemia_da_doenca_covid_19.pdf
• Wales, D., Skinner, L., & Hayman, M. (2017). The Efficacy of Telehealth-delivered Speech and Language Intervention for Primary School-age Children: A Systematic Review. International Journal of Telerehabilitation, 9(1), 55-70.
• Wilson, J. A., & Wells, M. G. (2009). Telehealth and the Deaf: A Comparison Study. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(3), 386-402.

Leitura recomendada e outros recursos de pesquisa

• Capítulo 17 do ebook do National Center for Hearing Assessment and Management Utah State University http://www.infanthearing.org/ehdi-ebook/2018_ebook/17%20Chapter17UsingTelepractice2018.pdf
• Centro de Recursos para a Inclusão CerciPeniche (2020). O CRI vai a casa… Guia de Estratégias e Atividades para Crianças, Jovens e Família. Retirado de: https://www.dge.mec.pt/sites/default/files/cri_vai_a_casa.pdf?fbclid=IwAR2QaWR8vsKzNZedSLh-JJDR9P2Z_v-oaW1RwmcNtP9Kz0PL3jZx8anAQKE Acedido em abril de 2020.
• Informação e ferramentas de apoio à prática na intervenção “Listening and Spoken Language” https://learn.hearingfirst.org/telepractice
• Ministério da Educação/ Direção Geral da Educação (2020). Sítio da internet que centraliza informações relativas ao suporte ao Ensino@Distância. https://apoioescolas.dge.mec.pt/
• Recursos recomendados pela ASHA para Telepratica
• https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934956&section=Resources
• Sítio oficial do International Journal of telereahbilitation com pesquisa e acesso livre a diversos artigos científicos de interesse: https://telerehab.pitt.edu/ojs/index.php/telerehab
• Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (2020). Medidas de apoio Excecional SNIPI – Covid-1: Orientações para as Equipas Locais de Intervenção. Retirado de:http://www.seg-social.pt/documents/10152/16722120/SNIPIFicoemcasa%21.pdf/bd2e2445-10a8-46c3-

a8ac-44b583906a6e Acedido em março de 2020.