Nos últimos anos, uma das mudanças de paradigma em Saúde tem assentado na extinção de barreiras espácio-temporais. Tem-se potenciado a inovação e a utilização – progressivamente consistentes e regulares – das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) para promover sinergias através de redes inclusivas que aproximam utentes/pacientes, famílias/cuidadores e profissionais de saúde, sejam eles da rede pública ou privada.

A Telessaúde1 é uma realidade atual na área da Terapia da Fala. Realidade que permite apoiar à distância a saúde nas vertentes da prestação dos mais variados serviços, incluindo organização e implementação de serviços diferenciados e especializados e, inclusive, formação e investigação. Conceção igualmente definida e defendida pelo Centro Nacional de TeleSaúde (CNTS) dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (2020). Defende-se, ainda, que esta modalidade de prestação de serviços clínicos se tornará parte integrante da própria prática convencional/presencial. Sendo assim, a aplicação da tecnologia e das telecomunicações à prestação de serviços profissionais, à distância, em Terapia da Fala – sejam clínicos ou não – é uma realidade para a qual todos devem estar preparados.

A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA, 2020) adotou o termo “teleprática” em vez dos termos “telemedicina” e “telessaúde” para evitar a perceção errada de que estes serviços são usados apenas em estabelecimentos de saúde. Os termos “teleterapia” ou “telereabilitação” podem igualmente ser utilizados. O recurso à teleterapia deve ser equivalente à qualidade dos serviços prestados presencialmente e consistente com o que se encontra definido e consignado no Código Ético e Deontológico do Terapeuta da Fala e, ainda, no Regulamento Disciplinar (APTF, 1999).

O atual documento tem como objetivo fornecer diretrizes de base referente a evidências para a compreensão e prática de teleterapia considerando as áreas clínicas (e a área científica) da Terapia da Fala. É imperativo que a profissão promova e acelere o estudo científico mais sistemático sobre os efetivos benefícios (eficiência e eficácia) da atuação/prática clínica nas mais diversas áreas considerando o recurso à telessaúde.

[1] Termo utilizado para prestação de serviços de saúde através de plataformas digitais/recurso a telecomunicações diversas. Os termos telemedicina, teleterapia e teleprática são também usados como sinónimos. A utilização do termo é variável de entidade para entidade (APTF, 2020; ASHA, 2020).

Funções e responsabilidades associadas

Segundo a ASHA (2020), a teleterapia constitui um modelo apropriado de prestação de serviços para Terapeutas da Fala. Estes profissionais devem entender que as suas funções e responsabilidades na prestação de serviços pela via da teleterapia incluem:

  • Compreender e aplicar modelos apropriados de tecnologia usados para prestar serviços (sejam eles de prevenção, de avaliação ou de intervenção clínica);
  • Compreender e validar as tecnologias e especificações mais apropriadas na prestação de serviços;
  • Calibrar/adaptar os instrumentos ou procedimentos clínicos aos equipamentos (i.e., hardware e software) usados, sempre que aplicável;
  • Assegurar que sistemas e programas de clínico-utente/cuidador são compatíveis, averiguando e ajustando condições/tamanho/layout de ecrã e de todos os recursos enviados/utilizados/partilhados;
  • Selecionar criteriosamente os utentes e refletir (clínica e criticamente) sobre a sua elegibilidade considerando o serviço de avaliação e/ou de intervenção via teleterapia;
  • Utilizar materiais, metodologias e/ou outros recursos que tenham em consideração todas as variáveis do utente e situação/perturbação em questão;
  • Ser sensível a variáveis culturais e linguísticas que afetem a identificação, avaliação, intervenção e gestão do caso clínico/diferenças de comunicação nas pessoas que recebem serviços prestados através desta modalidade;
  • Treinar previamente com colegas/outros agentes de suporte antes de prestar serviços com casos reais;
  • Familiarizar-se com as ferramentas/tecnologias disponíveis e aplicá-las para avaliar a eficácia dos serviços prestados e medir resultados;
  • Manter/atualizar documentação apropriada a esta modalidade de prestação de serviços, incluindo consentimento informado e outra documentação acessória que vá ao encontro das especificidades relacionadas com todas as variáveis da gestão do processo terapêutico em casa pela via da teleterapia;
  • Ter conhecimento e agir em conformidade com as regras e regulamentos existentes para a teleterapia, incluindo proteções de segurança e privacidade, eventuais reembolsos e preocupações com licenciamentos, entre outros;
  • Fomentar/manter/aprimorar colaboração e articulação – sempre que se justifique/seja oportuno – com outros profissionais envolvidos direta ou indiretamente no processo terapêutico.

A teleterapia encontra-se num período de enorme evolução. Exige treino e formação contínuos para aumentar os níveis de experiência e de familiaridade com as mudanças que impõe, assim como as várias possíveis aplicações clínicas.

Considerações éticas

A SPTF defende e aconselha que os terapeutas da fala que prestem serviços em modalidade de teleterapia continuem a cumprir imperativamente o seu Código Ético e Deontológico (APTF, 1999). Sublinham-se e especificam-se alguns princípios, tais como:

  • Os Terapeutas da Fala (TFs) só devem prestar serviços no âmbito das suas competências e considerando os eixos da sua experiência profissional individual, considerando a sua formação académica e outras certificações válidas que possua, não esquecendo o nível de treino, familiaridade e experiência em teleterapia e, particularmente, nas áreas em que presta serviços;
  • Os TFs devem cumprir legalmente as suas funções, considerando todos os regulamentos e documentação específica e aplicável à sua prática profissional, nomeadamente a obtenção de um consentimento informado (CI). O consentimento livre e informado deve preferencialmente ser dado por escrito mas, na sua impossibilidade, pode ser dado verbalmente (ERS, 2009);
  • Os TFs devem avaliar com regularidade a eficácia dos serviços prestados, as tecnologias utilizadas, bem como todos os produtos facultados – só devem ser prestados serviços e partilhados produtos quando a sua segurança, conhecimento prévio e benefícios correspondem ao que é esperado de parte a parte (clínico – utente/cuidador);
  • Os TFs devem utilizar a teleterapia, assim como metodologias/instrumentos de acordo com as diretrizes indicadas e aceites clínica- e cientificamente nas várias áreas de atuação;
  • Os TFs devem, também, apresentar competências de julgamento clínico independente e baseado em evidências mantendo, em consciência e acima de tudo, os interesses superiores daqueles que atende/a quem presta serviços;
  • Os TFs em funções coordenativas, administrativas e/ou de supervisão não devem exigir/permitir que membros da sua equipa prestem serviços clínicos quando não há garantias da sua qualidade e integridade – deverá haver garantia do cumprimento de todos os critérios de base definidos e estabelecidos pela/para a equipa, considerando a teleterapia.

Considerações gerais sobre Tecnologia na Teleterapia

O uso da tecnologia é um elemento inerente à teleterapia. As especificações e a seleção do equipamento e conectividade apropriados de hardware e software variam de acordo com cada plataforma/aplicação utilizada para esta modalidade de prestação de serviços. É essencial que o clínico e o utente/cuidador tenham suporte técnico e algum treino prévio no uso de equipamentos de teleterapia, até porque à medida que as tecnologias foram evoluindo, esta necessidade permanecerá.

A teleterapia pode ser realizada através de dispositivos móveis ou fixos (considerando os hardwares e softwares disponíveis/possíveis de parte a parte) que serão a base para as plataformas/aplicações de teleterapia. Convém que as ferramentas de vídeo/teleconferência utilizadas incluam:

1) recurso de câmara (e.g., zoom panorâmico e resolução);

2) recursos do monitor (e.g., tamanho, resolução, exibição dupla);

3) qualidade do microfone, altifalante e dos recursos multimédia;

4) dispositivos periféricos (e.g., dispositivos de gravação audiovisual, equipamentos acessórios de interface com computador);

5) recursos adicionais e importantes como compartilhamento de tela, anotação, quadros brancos, chat para textos, gravação (com ou sem capacidade de edição), tela de toque e outros recursos de interatividade (e.g., animações, widgets, jogos, carimbos e pincel).

Considerações sobre seleção de plataformas para teleterapia

Existem três níveis de opção de videoconferência via web:

  • Classe executiva: envolve a compra de hardware e é normalmente usada em grandes instalações (e.g., estabelecimentos de ensino superior e hospitais/clínicas);
  • Baseada em software: fornece informações sobre o nível de criptografia e inclui um acordo com o profissional sobre como as informações do cliente são protegidas (e.g., Zoom);
  • Domínio público: não é validado como seguro e geralmente não indica como as informações são criptografadas (e.g., Facetime, Skype e Google Handouts).

Ao selecionar uma plataforma de videoconferência, é importante que o clínico:

  • Averigue todas as especificidades conhecidas e credíveis acerca do produto, bem como detalhes de assinatura/preço (se aplicável);
  • Observe e teste a velocidade de processamento necessária e a capacidade de armazenamento necessária do dispositivo pessoal a ser usado;
  • Avalie a facilidade de uso para (a) estabelecer/elencar um encontro e (b) participar num encontro (e.g., browser necessário para participar numa reunião ou realizar o download de determinado software);
  • Solicite/tenha margem para um período de teste com o objetivo de experimentar recursos, funcionalidades, limitações e desafios inerentes;
  • Considere o número de participantes permitido;
  • Pesquise, previamente, a capacidade de resposta do suporte técnico e opiniões das comunidades de utilizadores ativos (e.g., fóruns);
  • Confira todos os recursos, informações e conformidade ao nível da privacidade e segurança.

Em termos gerais, o TF necessita de assegurar que as plataformas de videoconferência utilizadas estejam certificadas com protocolos de segurança para a proteção de dados e confidencialidade, e de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD) para a União Europeia. A maioria das plataformas existentes no mercado apresentam protocolos de segurança com encriptação de dados somente para a voz – o vídeo não está incluído. Toda a informação enviada através de mensagens escritas, vídeos, documentos e partilhas de ecrã passam a ser propriedade das plataformas e poderão ficar desprotegidas na sua segurança e confidencialidade.

Conectividade

Durante a teleterapia, as informações são processadas e transmitidas através de uma conexão de telecomunicações (e.g., com base na web) entre participantes que se encontram em diferentes locais. Assim, o clínico deve considerar os seguintes fatores na determinação de uma estratégia de ligação/conectividade apropriada:

  • A velocidade da ligação de rede afeta a qualidade geral de vídeo e áudio. Para uma ligação e compartilhamento de tela é necessária uma velocidade de upload/download maior ou igual a 3MB. Ao adicionar uma fonte de vídeo compartilhada (e.g., Microsoft PowerPoint, YouTube ou gravações de vídeo), as velocidades de upload e download devem ser iguais ou superiores a 5 MB.
  • A largura de banda disponível pode ser reduzida pelo número de utilizadores na rede de comunicação, i.e., nos horários de maior pico de utilização.
  • Podem ser necessárias velocidades de ligação mais altas para uma apresentação de vídeo de alta definição (HD), por exemplo. Uma largura de banda mais baixa pode resultar em atrasos, instabilidade e perda de dados. Este facto pode interferir na qualidade dos sinais e na tomada de decisões clínicas e/ou normalidade do trabalho desenvolvido na modalidade de teleterapia.
  • A utilização de ligações alternativas (e.g., telefone ou email) permite que os participantes solucionem problemas de ligação ou reagendem a sessão.
  • A falta de compatibilidade tecnológica pode ser uma barreira. Uma ligação com cabo acaba por ser ideal num ambiente Wi-Fi compartilhado.
  • A transmissão segura durante a teleterapia pode ser obtida através do uso de criptografia, senhas exclusivas, números de reuniões exclusivos, conexão segura via rede virtual privada (VPN) bem como firewalls de hardware / software.

Elegibilidade dos utentes/clientes (e cuidadores, se aplicável)

Em Terapia da Fala, como os serviços clínicos se baseiam nas necessidades exclusivas de cada utente, é relevante considerar que a teleterapia possa não ser apropriada em todas as circunstâncias e/ou para todas as condições que o utente/cliente apresente. Neste sentido, a elegibilidade para a prestação de serviços com recurso a esta modalidade deve ser bem ponderada antes de ser iniciada. As questões culturais, o nível de escolaridade, a faixa etária e outras características do utente/cliente (e até dos cuidadores/tutores, se aplicável) podem influenciar a sessão/consulta. O TF necessita de considerar o potencial impacto dos seguintes fatores considerando benefícios e competências do utente/cliente:

  • Características físicas e sensoriais, incluindo:
    • 1) acuidade auditiva e visual (e.g., capacidade de visualizar materiais a partir de um monitor/ecrã);
    • 2) destreza motora (e.g., utilização de teclado, se necessário);
    • 3) resistência física (e.g., tolerância em manter-se sentado);
  • Características cognitivas, comportamentais e/ou motivacionais, incluindo:
    • 1) funcionamento intelectual geral;
    • 2) capacidade em focar e manter a atenção;
    • 3) capacidade de se sentar em frente à câmara e minimizar movimentos parasitários/dispersos que possam comprometer o trabalho realizado e/ou resolução da imagem, por exemplo;
    • 4) motivação/vontade do utente/cuidador (mediante o que for aplicável) em receber serviços de Terapia da Fala via teleterapia.
  • Características de comunicação, incluindo:
    • 1) compreensão auditiva;
    • 2) nível de literacia/alfabetização;
    • 3) inteligibilidade da fala;
    • 4) variáveis culturais/linguísticas;
    • 5) disponibilidade de um intérprete, se necessário;
  • Recursos de suporte ao utente/cuidador, incluindo:
    • 1) disponibilidade de tecnologia;
    • 2) acesso e disponibilidade de recursos (e.g., computador/tablet, ligação à internet com largura de banda adequada);
    • 3) ambiente apropriado à realização de teleterapia (e.g., sala silenciosa com o mínimo de elementos distrativos);
    • 4) capacidade do utente/cuidador em seguir instruções para operar e solucionar eventuais problemas relacionados com tecnologia e/ou outros aspetos coassociados à teleterapia.

Modalidades

Existem três tipos de sessão em modalidade de teleterapia:

  • Síncrona (interativa): os serviços são realizados com conexão interativa de áudio e vídeo em tempo real para criar uma experiência pessoal semelhante à alcançada numa sessão/consulta presencial. A modalidade síncrona pode conectar o utente/cuidador ao clínico ou incluir consultas entre um clínico e um outro especialista.
  • Assíncrona (armazenada e encaminhada): materiais e/ou dados são capturados e transmitidos (ou seja, armazenados e encaminhados) para visualização e/ou interpretação do clínico. Exemplo: gravações áudio de voz, resultados de tarefas que resultem da/promovam a prática independente do utente (com ou sem auxílio de cuidador, se aplicável).
  • Híbrida: Combinação de serviços síncronos e assíncronos.

Locais para implementação da teleterapia

Os locais para a implementação de teleprática incluem creches, jardins de infância, escolas e outros estabelecimentos de ensino (superior, inclusive), domicílio, hospitais ou clínicas, centros comunitários de saúde, instalações residenciais de saúde, creches e ambientes corporativos. Não há limites inerentes ao local onde a teleprática pode ser implementada, desde que os serviços cumpram os regulamentos e políticas nacionais, institucionais e/ou profissionais abrangidos e aplicáveis em cada situação (ASHA, 2020).

Considerações ambientais (sobre aspetos da envolvente)

O TF deve estar atento às variáveis ambientais do atendimento via teleterapia de modo a garantir o conforto, a segurança, a confidencialidade e privacidade dos utentes/cuidadores antes, durante e após as sessões com recurso a esta modalidade. Uma seleção cuidadosa da localização, iluminação e disposição de todos os recursos direta e indiretamente relacionados com a teleterapia deve ser considerada para otimizar a qualidade da transmissão de dados/vídeo/áudio e minimizar, o mais possível, ruídos ambientais e distrações visuais.

É necessária uma planificação e preparação avançadas que considere ainda o posicionamento ideal do utente/tutor, colocação do monitor de vídeo/câmara, assim como a apresentação e utilização/manipulação de materiais (Jarvis-Selinger, Chan, Payne, Plohman & Ho, 2008).

Áreas de atuação

O recurso à modalidade de teleterapia nas perturbações da comunicação, mastigação, deglutição e/ou áreas co-associadas já inclui diversos estudos que evidenciam a viabilidade da teleterapia e estabelecem comparação entre a teleterapia e os serviços prestados presencialmente. Assim, neste momento, a teleterapia está a ser utilizada na avaliação e intervenção considerando um largo e diverso espectro de perturbações (ASHA, 2020):

  • Perturbações dos sons da fala;
  • Perturbações da linguagem (crianças e adultos);
  • Autismo;
  • Disartria;
  • Disfagia;
  • Perturbações da fluência;
  • Perturbações do funcionamento intelectual;
  • Perturbações vocais;
  • Alterações/Perturbações neurológicas.

Considerando as especificidades de cada uma das àreas de atuação clínica, a SPTF disponibiliza-lhe no separador lateral um documento específico com aspetos a considerar para cada uma das àreas de intervenção atendendo não só às características clinicas mas também à tipologia da população alvo.

AUDIÇÃO
DEGLUTIÇÃO
FALA
FLUÊNCIA
LINGUAGEM NO ADULTO
LINGUAGEM NA CRIANÇA
MOTRICIDADE OROFACIAL
VOZ

Modificação de técnicas/recursos/estratégias e materiais de avaliação e intervenção

Os TFs que prestam serviços de teleterapia devem possuir competências e conhecimentos especializados na seleção de avaliações e intervenções adequadas à tecnologia utilizada e que tenham em consideração as variáveis ? utente/cliente ? perturbação ? necessidades/objetivos. Os procedimentos e materiais de avaliação e terapia podem necessitar de ser modificados e/ou adaptados para colmatar a ausência do contacto direto presencial. Essas modificações devem acontecer tendo como base as diretrizes/orientações nacionais e internacionais para cada situação.

Em algumas situações, os autores/editores de avaliações estandardizadas/padronizadas poderão desenvolver orientações sobre a administração de testes ou avaliações validadas para administração via teleterapia. Nos EUA, já há investigadores (Sutherland et al., 2016; Taylor, Armfield, Dodrill, & Smith, 2014) que compararam a validade de protocolos de avaliação pela via presencial e via remota (ASHA, 2020).

Considerações internacionais

Os TFs portugueses que prestem serviços de teleterapia a utentes/clientes que se encontrem fora do território nacional devem considerar o Código Ético e Deontológico nacional, assim como as restantes recomendações da Associação Portuguesa de Terapeutas da Fala (APTF) e do Comité Permanent de Liaison des Orthophonistes / Logopedes de l’Union Européenne (CPLOL). Além disso, antes de prestar quaisquer serviços internacionais de teleterapia, é importante que o TF:

  • Confirme os requisitos, se existentes, para a prática de teleterapia em países específicos, assim como documentação dos órgãos que regulam a profissão nesses mesmos países;
  • Consulte recursos adicionais relacionados com prestação de serviços com sensibilidade cultural e linguística (e.g., prestação de serviços em regime bilingue, colaboração com intérpretes de língua gestual, …).

Teleterapia aplicada à Terapia da Fala – estudo do CPLOL

Entre dezembro de 2016 e julho de 2017, o grupo de trabalho/comissão “Teleprática em Terapia da Fala” do CPLOL recolheu dados sobre a temática – através de um questionário traduzido para 5 línguas e distribuído/divulgado pelos delegados CPLOL nos seus países. Os resultados deram uma visão global sobre o uso e importância da teleterapia na profissão – a nível europeu –, sendo apresentados no 10th European Congress of Speech and Language Therapy decorrido em Portugal (2018).

Neste estudo participaram 337 sujeitos (terapeutas da fala) de 26 países europeus. Foram validados 287 questionários. A maioria dos participantes tinham uma idade situada no intervalo 45-50 anos. 91% eram do sexo feminino e 9% do sexo masculino. Na altura em que o estudo foi divulgado (2018), apenas 14% dos sujeitos referiam utilizar teleterapia na sua prática profissional, embora 66% reconhecesse a importância e relevasse motivação para utilização no futuro. Na altura, o Skype era a plataforma mais utilizada, embora também fossem utilizadas plataformas próprias/específicas para teleterapia. O estudo divulgou ainda que 72% dos inquiridos acreditavam que tanto crianças como adultos beneficiavam igualmente de sessões de teleterapia. Esta modalidade era, então, utilizada com 25% dos utentes e 11% de cuidadores. Na altura, 43% dos participantes do estudo considerou que a intervenção via teleterapia poderia ser tão eficaz quanto as sessões presenciais.

A teleterapia assumia-se como benéfica enquanto:

1) apoio à distancia; e

2) acesso deficitário ao TF em determinadas áreas.

Os participantes reconheceram que os desafios da teleterapia eram significativos, reconhecendo necessidade de treino e de reflexão crítica sobre os recursos a utilizar nas sessões com base nesta modalidade.

Bibliografia